oświadczenie nr 1 wielodzietność rodziny kandydata

OŚWIADCZENIE Nr 1

Imię nazwisko rodzica/prawnego opiekuna        

 …………………………………….………………...............................................................

 Adres zamieszkania rodzica/prawnego opiekuna

 ………………………………………………….………………………………………………

 ………………………………………………………………………………….……………......

Oświadczam, że ………………………………………………………………….......................

                                                                (imię, nazwisko i pesel dziecka)                                                                

ur. ………………………………………… wchodzi w skład rodziny wychowującej troje i więcej dzieci.

 Świadoma/świadomy jestem, że w przypadku złożenia oświadczenia zawierającego nieprawdziwe informacje, dziecko może zostać skreślone z listy przedszkolaków/uczniów.

Stare Boiska,  dnia ….............................                                      ..…………………………….             

                                                                                                                                       (podpis osoby składającej oświadczenie)