Szkoła Podstawowa w Starych Boiskach
24-340 Józefów nad Wisłą, tel./fax 81 828 60 06, email: spboiska@op.pl

Karta zgłoszenia dziecka do klasy I oraz wniosek o przyjęcie do klasy I

Załącznik nr 1 do procedury rekrutacji do klasy I

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA  DO   KLASY I

W  SZKOLE PODSTAWOWEJ W STARYCH BOISKACH

 Data przyjęcia karty zgłoszenia:

   _____._____.__________

Nr zgłoszenia

/

WYPEŁNIAJĄ RODZICE (PRAWNI OPIEKUNOWIE) UCZNIA

Proszę o przyjęcie mojego dziecka do klasy I

 - w Szkole Podstawowej w Starych Boiskach

ROK SZKOLNY

2017 / 2018

 - dziecko sześcioletnie

 - dziecko siedmioletnie

 - inny wiek dziecka

Informacje o dziecku

Nazwisko

 

Imię/ imiona

 

Data urodzenia

 

Przynależność do obwodu szkolnego

 - Szkoła w Starych Boiskach

 - inna szkoła

Miejsce urodzenia

 

PESEL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Stały adres zameldowania dziecka

Miejscowość

 

Ulica, nr

 

Kod pocztowy, poczta

 

Adres zamieszkania dziecka (wpisać, jeśli jest inny niż zameldowania)

Miejscowość

 

Ulica, nr

 

Kod pocztowy, poczta

 

Dane szkoły obwodowej (wypełnić, jeśli dziecko należy do obwodu innej szkoły).

Miejscowość

 

Nazwa szkoły

 

Rodzic samotnie wychowujący dziecko

            Tak                Nie

Dziecko w rodzinie zastępczej

               Tak                Nie

Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego

                Tak                Nie

Dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności

                 Tak                Nie

Dziecko posiada opinię poradni psychologiczno pedagogicznej

                 Tak                Nie

Dziecko będzie dojeżdżało autobusem szkolnym (dotyczy dzieci mieszkających od szkoły powyżej 3 km)

                Tak                Nie

Dziecko będzie oczekiwało na autobus szkolny w świetlicy

                Tak                Nie

Dziecko będzie uczęszczało na zajęcia z religii/etyki

                 Tak                Nie

Dziecko będzie korzystać z wyżywienia

                 Tak                Nie

Dane rodziców (opiekunów)

Dane

Matki (opiekunki)

Ojca (opiekuna)

Imię / imiona

 

 

Nazwisko/ nazwiska

 

 

Nr telefonu kontaktowego

 

 

E-mail kontaktowy

 

 

Adres zamieszkania / zameldowania:

Dane adresowe

  - stałego      - tymczasowego

 - stałego 

  - tymczasowego

Miejscowość

 

 

Ulica, nr

 

 

Kod pocztowy, poczta

 

 

Dodatkowe informacje o dziecku i rodzinie mogące wpłynąć na funkcjonowanie dziecka w szkole( stan zdrowia, specyficzne potrzeby, zainteresowania, itp.)

 

 

Kryteria dodatkowe

UWAGA  Jeżeli chcesz, by komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie trzeciej tego kryterium, napisz TAK i dołącz do wniosku oświadczenie (do pobrania w sekretariacie szkoły) lub wskazane dokumenty potwierdzające spełnianie tego kryterium.

1.

Uczęszczanie starszego rodzeństwa kandydata do szkoły, do której został złożony wniosek

 

2.

Aktywność zawodowa obojga rodziców kandydata (oboje rodzice pracujący, także w gospodarstwie rolnym)

 

3.

Rodzic/opiekun prawny samotnie wychowujący dziecko pozostaje w zatrudnieniu, prowadzi gospodarstwo lub działalność gospodarczą albo pobiera naukę w systemie dziennym

 

Deklaracje, zobowiązania rodziców

Upoważniamy do odbioru ze szkoły (autobusu szkolnego) naszego dziecka, wymienione obok pełnoletnie osoby nie będące pod wpływem alkoholu (poza rodzicami /opiekunami prawnymi). 

Bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo odebranego dziecka,  od momentu jego  odbioru przez wskazaną, upoważnioną przez nas osobę.

Imiona i nazwiska osób upoważnionych:

 

 

 

Wyrażam zgodę na rejestrowanie wizerunku mojego dziecka podczas zajęć, konkursów  i uroczystości organizowanych przez Szkołę oraz wykorzystanie tego wizerunku poprzez umieszczanie zdjęć na stronie internetowej szkoły, w kronice  szkolnej   oraz tablicach   ściennych   i   folderach   szkolnym   w   celu   informacji   i   promocji   Szkoły

  Tak

  Nie

Przyjmuje do wiadomości, ze dyrektor szkoły w celu weryfikacji podanych danych może zażądać niezwłocznego dostarczenia dokumentów potwierdzających stan faktyczny podany we Wniosku

  Tak

  Nie

Zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. Nr 133,poz.883) wyrażamy zgodę na wykorzystanie danych osobowych naszych i naszego dziecka w celach związanych z przyjęciem  i pobytem dziecka w  szkole

  Tak

  Nie

    Zobowiązujemy się do

o    przestrzegania postanowień statutu szkoły;

o    regularnego uiszczania wymaganych opłat z tytułu wyżywienia w wyznaczonym terminie;

o    uczestniczenia w zebraniach rodziców;

o    przyprowadzania i odbierania dziecka ze szkoły bezpośrednio po zakończeniu zajęć osobiście lub przez osobę pełnoletnią, zgłoszoną powyżej, zapewniającą dziecku bezpieczeństwo;

o    niezwłocznego informowania o wszelkich zmianach w podanych wyżej informacjach;

o    ubezpieczenia dziecka od nieszczęśliwych wypadków.

         Wyrażam zgodę na upublicznienie wyników rekrutacji poprzez wywieszenie ich na tablicy ogłoszeń

 w budynku szkoły.

              Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 k.k. oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym. W przypadku stwierdzenia (podczas weryfikacji) poświadczenia nieprawdy zawartej we Wniosku i karcie zgłoszenia dziecka do oddziału przedszkolnego, nastąpi dyskwalifikacja dziecka z rekrutacji.

Pouczenie

1.Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie do potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (DZ. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.).

2.Administaratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest dyrektor szkoły podstawowej do której wniosek został złożony.

                                                                              Czytelne podpisy rodziców /prawnych opiekunów

Ojca/prawnego opiekuna _____________________________________

Matki /prawnej opiekunki _____________________________________

Stare Boiska,  dnia ________________________                    

Decyzja dyrektora o przyjęciu dziecka do klasy pierwszej:

Dziecko zostało przyjęte/nie zostało przyjęte do klasy pierwszej

z powodu …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

                                /należy wskazać przyczyny w przypadku odmowy przyjęcia dziecka/

 

 

 

Stare Boiska, dn. ………………………………………                                                                                                    …………………………………………….

                                                                                                                                                                                                                   /podpis dyrektora/

 

 

                                     

 

 

     Załącznik nr  2  do procedury rekrutacji do klasy I

Stare Boiska, dn. ………………………………….

………………………………………………………………………

     (imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego dziecka)

 

………………………………………………………………….....

(zameldowanie stałe dziecka)

 

…………………………………………………………………….

(adres zamieszkania/do korespondencji)                                                                                                                      

                                                                                                                                          Dyrektor

Szkoły Podstawowej w Starych Boiskach

 

Wniosek

RODZICA/PRAWNEGO OPIEKUNA

O PRZYJĘCIE DZIECKA DO KLASY PIERWSZEJ

 SZKOŁY PODSTAWOWEJ W STARYCH BOISKACH

 w roku szkolnym ………………………………….

 

Zwracam się z prośbą o przyjęcie mojego dziecka…………………………………………………………………………………

                                                                                           /imiona i nazwisko/

 

urodzonego …………………………………………………………….. w ……………………………………………………………………..

                                                    /data urodzenia/                                                                                 /miejscowość/     

 

PESEL ………………………………………..........

 

Zameldowanego w ………………………………………………………………… kod pocztowy……………………………………..

 

Zamieszkałego  w  ………………………………………………………………… kod pocztowy……………………………………..

 

do klasy pierwszej  Szkoły Podstawowej w Starych  Boiskach w roku szkolnym …………………………………..

Oświadczam, iż dziecko uczęszczało/nie uczęszczało* do przedszkola/oddziału przedszkolnego w szkole.

*niepotrzebne skreślić

Nazwa i adres przedszkola (szkoły), do której uczęszczało od ……roku życia:

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

W związku z tym, że dziecko nie było objęte wychowaniem przedszkolnym do wniosku dołączam

 

opinię Poradni Psychologiczno  Pedagogicznej z …………………………………………………………………………….

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

/wpisać: nazwę Poradni, nr i datę wydania opinii lub nie dotyczy/

 

Informuję, że szkołą rejonową mojego dziecka jest Szkoła Podstawowa

 

………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

Dane kontaktowe rodziców/opiekunów prawnych:

Imię i nazwisko………………………………………………………………………………… tel.  ………………………………….

 

Imię i nazwisko ……………………………………………………………………………….. tel. …………………………………...

 

Uzasadnienie wniosku (właściwe podkreślić):

a)w szkole obowiązek szkolny spełnia rodzeństwo dziecka,

b)miejsce pracy rodziców znajduje się w pobliżu szkoły,

c)w obwodzie szkoły zamieszkują krewni dziecka(babcia, dziadek) wspierający rodziców/opiekunów prawnych w zapewnieniu mu należytej opieki,

d)droga dziecka do szkoły jest krótsza niż do szkoły obwodowej,

e)dzieci pracowników szkoły.

 

Oświadczenie dotyczące treści zgłoszenia

Ø  Przyjmuje do wiadomości, że dyrektor szkoły w celu weryfikacji podanych danych może zażądać niezwłocznego dostarczenia dokumentów potwierdzających stan faktyczny podany we wniosku.

Ø  Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art.233 k. k. oświadczam, ze podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym. W przypadku stwierdzenia (podczas weryfikacji) poświadczenia nieprawdy zawartej we Wniosku zgłoszenia dziecka do klasy pierwszej, nastąpi dyskwalifikacja dziecka z rekrutacji.

Ø  Zobowiązuję się pisemnie potwierdzić wole korzystania z innych usług w szkole.

 

Oświadczenie dotyczące danych osobowych

 

Zgodnie z art. 23 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1991 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. nr 101, poz. 926 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w w/w formularzu w celu przyjęcia dziecka do klasy pierwszej w roku szkolnym …………………………….. Administratorem danych osobowych jest szkoła wskazana w niniejszym formularzu. Przyjmuję do wiadomości, iż mam prawo do wglądu do moich danych oraz ich poprawiania. Dane podaję dobrowolnie.

 

……………………………………..……………………………….……………………

                                                              (podpisy rodziców/prawnych  opiekunów)

 

Do wniosku dołączono:

1.Karta zgłoszenia dziecka do klasy pierwszej;

2.Kopia skróconego aktu urodzenia dziecka (jeżeli dziecko nie uczęszczało do oddziału przedszkolnego w/w szkole - do wglądu);

3.Dowód osobisty rodzica/prawnego opiekuna.