Karta zgłoszenia dziecka do klasy I oraz wniosek o przyjęcie do klasy I

 Data przyjęcia karty zgłoszenia:

   _____._____.__________

Nr zgłoszenia

/

Proszę o przyjęcie mojego dziecka do klasy I

 - w Szkole Podstawowej w Starych Boiskach

ROK SZKOLNY

2017 / 2018

 - dziecko sześcioletnie

 - dziecko siedmioletnie

 - inny wiek dziecka

Informacje o dziecku

Nazwisko

Imię/ imiona

Data urodzenia

Przynależność do obwodu szkolnego

 - Szkoła w Starych Boiskach

 - inna szkoła

Miejsce urodzenia

PESEL

Stały adres zameldowania dziecka

Miejscowość

Ulica, nr

Kod pocztowy, poczta

Adres zamieszkania dziecka (wpisać, jeśli jest inny niż zameldowania)

Miejscowość

Ulica, nr

Kod pocztowy, poczta

Dane szkoły obwodowej (wypełnić, jeśli dziecko należy do obwodu innej szkoły).

Miejscowość

Nazwa szkoły

Rodzic samotnie wychowujący dziecko

            Tak                Nie

Dziecko w rodzinie zastępczej

               Tak                Nie

Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego

                Tak                Nie

Dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności

                 Tak                Nie

Dziecko posiada opinię poradni psychologiczno pedagogicznej

                 Tak                Nie

Dziecko będzie dojeżdżało autobusem szkolnym (dotyczy dzieci mieszkających od szkoły powyżej 3 km)

                Tak                Nie

Dziecko będzie oczekiwało na autobus szkolny w świetlicy

                Tak                Nie

Dziecko będzie uczęszczało na zajęcia z religii/etyki

                 Tak                Nie

Dziecko będzie korzystać z wyżywienia

                 Tak                Nie

Dane rodziców (opiekunów)

Dane

Matki (opiekunki)

Ojca (opiekuna)

Imię / imiona

Nazwisko/ nazwiska

Nr telefonu kontaktowego

E-mail kontaktowy

Adres zamieszkania / zameldowania:

Dane adresowe

  - stałego      - tymczasowego

 - stałego 

  - tymczasowego

Miejscowość

Ulica, nr

Kod pocztowy, poczta

Dodatkowe informacje o dziecku i rodzinie mogące wpłynąć na funkcjonowanie dziecka w szkole( stan zdrowia, specyficzne potrzeby, zainteresowania, itp.)

Kryteria dodatkowe

UWAGA  Jeżeli chcesz, by komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie trzeciej tego kryterium, napisz TAK i dołącz do wniosku oświadczenie (do pobrania w sekretariacie szkoły) lub wskazane dokumenty potwierdzające spełnianie tego kryterium.

1.

Uczęszczanie starszego rodzeństwa kandydata do szkoły, do której został złożony wniosek

2.

Aktywność zawodowa obojga rodziców kandydata (oboje rodzice pracujący, także w gospodarstwie rolnym)

3.

Rodzic/opiekun prawny samotnie wychowujący dziecko pozostaje w zatrudnieniu, prowadzi gospodarstwo lub działalność gospodarczą albo pobiera naukę w systemie dziennym

Upoważniamy do odbioru ze szkoły (autobusu szkolnego) naszego dziecka, wymienione obok pełnoletnie osoby nie będące pod wpływem alkoholu (poza rodzicami /opiekunami prawnymi). 

Bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo odebranego dziecka,  od momentu jego  odbioru przez wskazaną, upoważnioną przez nas osobę.

Imiona i nazwiska osób upoważnionych:

Wyrażam zgodę na rejestrowanie wizerunku mojego dziecka podczas zajęć, konkursów  i uroczystości organizowanych przez Szkołę oraz wykorzystanie tego wizerunku poprzez umieszczanie zdjęć na stronie internetowej szkoły, w kronice  szkolnej   oraz tablicach   ściennych   i   folderach   szkolnym   w   celu   informacji   i   promocji   Szkoły

  Tak

  Nie

Przyjmuje do wiadomości, ze dyrektor szkoły w celu weryfikacji podanych danych może zażądać niezwłocznego dostarczenia dokumentów potwierdzających stan faktyczny podany we Wniosku

  Tak

  Nie

Zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. Nr 133,poz.883) wyrażamy zgodę na wykorzystanie danych osobowych naszych i naszego dziecka w celach związanych z przyjęciem  i pobytem dziecka w  szkole

  Tak

  Nie

    Zobowiązujemy się do

o    przestrzegania postanowień statutu szkoły;

o    regularnego uiszczania wymaganych opłat z tytułu wyżywienia w wyznaczonym terminie;

o    uczestniczenia w zebraniach rodziców;

o    przyprowadzania i odbierania dziecka ze szkoły bezpośrednio po zakończeniu zajęć osobiście lub przez osobę pełnoletnią, zgłoszoną powyżej, zapewniającą dziecku bezpieczeństwo;

o    niezwłocznego informowania o wszelkich zmianach w podanych wyżej informacjach;

o    ubezpieczenia dziecka od nieszczęśliwych wypadków.

         Wyrażam zgodę na upublicznienie wyników rekrutacji poprzez wywieszenie ich na tablicy ogłoszeń

 w budynku szkoły.

              Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 k.k. oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym. W przypadku stwierdzenia (podczas weryfikacji) poświadczenia nieprawdy zawartej we Wniosku i karcie zgłoszenia dziecka do oddziału przedszkolnego, nastąpi dyskwalifikacja dziecka z rekrutacji.

Pouczenie

1.Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie do potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (DZ. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.).

2.Administaratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest dyrektor szkoły podstawowej do której wniosek został złożony.

                                                                              Czytelne podpisy rodziców /prawnych opiekunów

Ojca/prawnego opiekuna _____________________________________

Matki /prawnej opiekunki _____________________________________

Stare Boiska,  dnia ________________________                    

Decyzja dyrektora o przyjęciu dziecka do klasy pierwszej:

Dziecko zostało przyjęte/nie zostało przyjęte do klasy pierwszej

z powodu …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

                                /należy wskazać przyczyny w przypadku odmowy przyjęcia dziecka/

Stare Boiska, dn. ………………………………………                                                                                                    …………………………………………….

                                                                                                                                                                                                                   /podpis dyrektora/