Szkoła Podstawowa w Starych Boiskach
24-340 Józefów nad Wisłą, tel./fax 81 828 60 06, email: spboiska@op.pl

Karta zgłoszenia dziecka do oddziału przedszkolnego

Załącznik nr 1 do procedury rekrutacji do oddziału przedszkolnego

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA  DO  ODDZIAŁU  PRZEDSZKOLNEGO

W  SZKOLE PODSTAWOWEJ W STARYCH BOISKACH

 Data przyjęcia karty zgłoszenia:

   _____._____.__________

Nr zgłoszenia

/

 

WYPEŁNIAJĄ RODZICE (PRAWNI OPIEKUNOWIE) DZIECKA

Proszę o przyjęcie mojego dziecka do oddziału przedszkolnego:

 

 - w Szkole Podstawowej w Starych Boiskach

 

ROK SZKOLNY

2017 / 2018

 - dziecko trzyletnie

 - dziecko czteroletnie

 - dziecko pięcioletnie

 - dziecko sześcioletnie

 - inny wiek dziecka

Informacje o dziecku

Nazwisko

 

Imię/ imiona

 

Data urodzenia

 

Przynależność do obwodu szkolnego

 - Szkoła w Starych Boiskach

 - inna szkoła

Miejsce urodzenia

 

PESEL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Stały adres zameldowania dziecka

Miejscowość

 

Ulica, nr

 

Kod pocztowy, poczta

 

Adres zamieszkania dziecka (wpisać, jeśli jest inny niż zameldowania)

Miejscowość

 

Ulica, nr

 

Kod pocztowy, poczta

 

Dane szkoły obwodowej (wypełnić, jeśli dziecko należy do obwodu innej szkoły).

Miejscowość

 

Nazwa szkoły

 

Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego

                Tak                Nie

Dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności

                Tak                Nie

Dziecko posiada opinię poradni psychologiczno pedagogicznej

                 Tak                Nie

Deklaracja pobytu dziecka w oddziale przedszkolnym

5 godzin

                 Tak                Nie

Deklaracja pobytu dziecka w oddziale przedszkolnym

 powyżej 5 godzin

                 Tak                Nie

Dziecko będzie korzystać z wyżywienia

                 Tak                Nie

Dane rodziców (opiekunów)

Dane

Matki (opiekunki)

Ojca (opiekuna)

Imię / imiona

 

 

Nazwisko/ nazwiska

 

 

Nr telefonu kontaktowego

 

 

E-mail kontaktowy

 

 

Adres zamieszkania / zameldowania:

Dane adresowe

  - stałego      - tymczasowego

 - stałego 

  - tymczasowego

Miejscowość

 

 

Ulica, nr

 

 

Kod pocztowy, poczta

 

 

 

Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do publicznych przedszkoli

W przypadku składania wniosków do 3 różnych przedszkoli, proszę wpisać nazwy przedszkoli – w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych. Jeżeli rodzic składa tylko jeden wniosek do oddziału przedszkolnego w SP w Starych Boiskach – proszę wpisać tylko : Stare Boiska

 

 

 

Dodatkowe informacje o dziecku i rodzinie mogące wpłynąć na funkcjonowanie dziecka w oddziale przedszkolnym ( stan zdrowia, specyficzne potrzeby, zainteresowania, itp.)

 

 

Informacja o spełnianiu kryteriów ustawowych

UWAGA  Jeżeli chcesz, by komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie trzeciej tego kryterium, napisz TAK i dołącz do wniosku oświadczenie (do pobrania w sekretariacie szkoły) lub wskazane dokumenty potwierdzające spełnianie tego kryterium.

1.

Wielodzietność rodziny kandydata

Załącznik: oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata.

 

2.

Niepełnosprawność kandydata

Załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze  względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011r. nr 127, poz. 721 ze zm.).

 

3.

Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata

Załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011r. nr 127, poz. 721 ze zm.).

 

4.

Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata

Załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011r. nr 127, poz. 721 ze zm.).

 

5.

Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata

Załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze  względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011r. nr 127, poz. 721 ze zm.).

 

6.

Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie

Załącznik: prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem.

 

7.

Objęcie kandydata pieczą zastępczą

Załącznik: dokument potwierdzający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia

 9 czerwca 2011r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013r. poz. 135).

 

Informacja o spełnianiu kryteriów dodatkowych

UWAGA  Jeżeli chcesz, by komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie trzeciej tego kryterium, napisz TAK i dołącz do wniosku oświadczenie (do pobrania w sekretariacie szkoły) lub wskazane dokumenty potwierdzające spełnianie tego kryterium.

1.

Uczęszczanie starszego rodzeństwa kandydata do przedszkola/szkoły do której został złożony wniosek

 

2

Aktywność zawodowa obojga rodziców kandydata (oboje rodzice pracujący, także w gospodarstwie rolnym)

 

3.

Rodzic/opiekun prawny samotnie wychowujący dziecko pozostaje w zatrudnieniu, prowadzi gospodarstwo lub działalność gospodarczą albo pobiera naukę w systemie dziennym

 

4.

Kryterium dochodu na osobę w rodzinie kandydata nie przekracza 100% kwoty określonej w art. 5 ust 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych

 

5.

Odprowadzanie podatku rolnego przez przynajmniej jednego z rodziców/prawnych opiekunów w gminie Józefów nad Wisłą

 

Deklaracje, zobowiązania rodziców

Upoważniamy do odbioru z oddziału przedszkolnego(autobusu szkolnego) naszego dziecka, wymienione obok pełnoletnie osoby nie będące pod wpływem alkoholu (poza rodzicami /opiekunami prawnymi). 

Bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo odebranego dziecka,  od momentu jego  odbioru przez wskazaną, upoważnioną przez nas osobę.

Imiona i nazwiska osób upoważnionych:

 

 

 

Wyrażam zgodę na rejestrowanie wizerunku mojego dziecka podczas zajęć, konkursów  i uroczystości organizowanych przez Szkołę oraz wykorzystanie tego wizerunku poprzez umieszczanie zdjęć na stronie internetowej szkoły, w kronice  szkolnej   oraz tablicach   ściennych   i   folderach   szkolnym   w   celu   informacji   i   promocji   Szkoły

  Tak

  Nie

Przyjmuje do wiadomości, ze dyrektor szkoły w celu weryfikacji podanych danych może zażądać niezwłocznego dostarczenia dokumentów potwierdzających stan faktyczny podany we Wniosku

  Tak

  Nie

Zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. Nr 133,poz.883) wyrażamy zgodę na wykorzystanie danych osobowych naszych i naszego dziecka w celach związanych z przyjęciem dziecka do oddziału przedszkolnego.

  Tak

  Nie

    Zobowiązujemy się do

o    przestrzegania postanowień statutu szkoły;

o    uczestniczenia w zebraniach rodziców;

o    przyprowadzania i odbierania dziecka z oddziału przedszkolnego bezpośrednio po zakończeniu zajęć osobiście lub przez osobę pełnoletnią, zgłoszoną powyżej, zapewniającą dziecku bezpieczeństwo;

o    niezwłocznego informowania o wszelkich zmianach w podanych wyżej informacjach;

o    ubezpieczenia dziecka od nieszczęśliwych wypadków.

         Wyrażam zgodę na upublicznienie wyników rekrutacji poprzez wywieszenie ich na tablicy ogłoszeń  w

 budynku szkoły.

              Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 k.k. oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym. W przypadku stwierdzenia (podczas weryfikacji) poświadczenia nieprawdy zawartej we Wniosku i karcie zgłoszenia dziecka do oddziału przedszkolnego, nastąpi dyskwalifikacja dziecka z rekrutacji.

Pouczenie

1.Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie do potrzeb związanych z postepowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (DZ. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.).

2.Administaratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest dyrektor szkoły podstawowej do której wniosek został złożony.

                                                                           Czytelne podpisy rodziców /prawnych opiekunów

Ojca/prawnego opiekuna _____________________________________

Matki /prawnej opiekunki _____________________________________

Stare Boiska,  dnia ________________________                    

Decyzja Komisji Kwalifikacyjnej

Komisja na zebraniu w dniu ……………………………….

a)zakwalifikowała dziecko ……………………………………………………………………………………

                                                                                                    /imię i nazwisko dziecka/

do oddziału przedszkolnego od dnia 1 września ……………………….roku.

b)nie  zakwalifikowała dziecka …………………………………………………………………………….

                                                                                                   /imię i nazwisko dziecka/

z powodu ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Podpisy członków Komisji:                                                                Podpis przewodniczącego Komisji: