|
Proszę o przyjęcie mojego dziecka do oddziału przedszkolnego:
- w Szkole Podstawowej w Starych Boiskach
|
ROK SZKOLNY
2017 / 2018
|
- dziecko trzyletnie
- dziecko czteroletnie
- dziecko pięcioletnie
- dziecko sześcioletnie
- inny wiek dziecka
|
|
Informacje o dziecku
|
|
Nazwisko
|
|
Imię/ imiona
|
|
|
Data urodzenia
|
|
Przynależność do obwodu szkolnego
|
- Szkoła w Starych Boiskach
- inna szkoła
|
|
Miejsce urodzenia
|
|
|
PESEL
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Stały adres zameldowania dziecka
|
Miejscowość
|
|
|
Ulica, nr
|
|
|
Kod pocztowy, poczta
|
|
|
Adres zamieszkania dziecka (wpisać, jeśli jest inny niż zameldowania)
|
Miejscowość
|
|
|
Ulica, nr
|
|
|
Kod pocztowy, poczta
|
|
|
Dane szkoły obwodowej (wypełnić, jeśli dziecko należy do obwodu innej szkoły).
|
Miejscowość
|
|
|
Nazwa szkoły
|
|
|
Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego
|
Tak Nie
|
|
Dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności
|
Tak Nie
|
|
Dziecko posiada opinię poradni psychologiczno pedagogicznej
|
Tak Nie
|
|
Deklaracja pobytu dziecka w oddziale przedszkolnym
5 godzin
|
Tak Nie
|
|
Deklaracja pobytu dziecka w oddziale przedszkolnym
powyżej 5 godzin
|
Tak Nie
|
|
Dziecko będzie korzystać z wyżywienia
|
Tak Nie
|
|
Dane rodziców (opiekunów)
|
|
Dane
|
Matki (opiekunki)
|
Ojca (opiekuna)
|
|
Imię / imiona
|
|
|
|
Nazwisko/ nazwiska
|
|
|
|
Nr telefonu kontaktowego
|
|
|
|
E-mail kontaktowy
|
|
|
|
Adres zamieszkania / zameldowania:
|
|
Dane adresowe
|
- stałego - tymczasowego
|
- stałego
- tymczasowego
|
|
Miejscowość
|
|
|
|
Ulica, nr
|
|
|
|
Kod pocztowy, poczta
|
|
|
|
Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do publicznych przedszkoli
W przypadku składania wniosków do 3 różnych przedszkoli, proszę wpisać nazwy przedszkoli – w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych. Jeżeli rodzic składa tylko jeden wniosek do oddziału przedszkolnego w SP w Starych Boiskach – proszę wpisać tylko : Stare Boiska
|
|
|
|
|
|
|
Dodatkowe informacje o dziecku i rodzinie mogące wpłynąć na funkcjonowanie dziecka w oddziale przedszkolnym ( stan zdrowia, specyficzne potrzeby, zainteresowania, itp.)
|
|
|
|
Informacja o spełnianiu kryteriów ustawowych
UWAGA Jeżeli chcesz, by komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie trzeciej tego kryterium, napisz TAK i dołącz do wniosku oświadczenie (do pobrania w sekretariacie szkoły) lub wskazane dokumenty potwierdzające spełnianie tego kryterium.
|
|
1.
|
Wielodzietność rodziny kandydata
Załącznik: oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata.
|
|
|
2.
|
Niepełnosprawność kandydata
Załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011r. nr 127, poz. 721 ze zm.).
|
|
|
3.
|
Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata
Załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011r. nr 127, poz. 721 ze zm.).
|
|
|
4.
|
Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata
Załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011r. nr 127, poz. 721 ze zm.).
|
|
|
5.
|
Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata
Załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011r. nr 127, poz. 721 ze zm.).
|
|
|
6.
|
Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie
Załącznik: prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem.
|
|
|
7.
|
Objęcie kandydata pieczą zastępczą
Załącznik: dokument potwierdzający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia
9 czerwca 2011r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013r. poz. 135).
|
|
|
Informacja o spełnianiu kryteriów dodatkowych
UWAGA Jeżeli chcesz, by komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie trzeciej tego kryterium, napisz TAK i dołącz do wniosku oświadczenie (do pobrania w sekretariacie szkoły) lub wskazane dokumenty potwierdzające spełnianie tego kryterium.
|
|
1.
|
Uczęszczanie starszego rodzeństwa kandydata do przedszkola/szkoły do której został złożony wniosek
|
|
|
2
|
Aktywność zawodowa obojga rodziców kandydata (oboje rodzice pracujący, także w gospodarstwie rolnym)
|
|
|
3.
|
Rodzic/opiekun prawny samotnie wychowujący dziecko pozostaje w zatrudnieniu, prowadzi gospodarstwo lub działalność gospodarczą albo pobiera naukę w systemie dziennym
|
|
|
4.
|
Kryterium dochodu na osobę w rodzinie kandydata nie przekracza 100% kwoty określonej w art. 5 ust 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych
|
|
|
5.
|
Odprowadzanie podatku rolnego przez przynajmniej jednego z rodziców/prawnych opiekunów w gminie Józefów nad Wisłą
|
|
|
Upoważniamy do odbioru z oddziału przedszkolnego(autobusu szkolnego) naszego dziecka, wymienione obok pełnoletnie osoby nie będące pod wpływem alkoholu (poza rodzicami /opiekunami prawnymi).
Bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo odebranego dziecka, od momentu jego odbioru przez wskazaną, upoważnioną przez nas osobę.
|
Imiona i nazwiska osób upoważnionych:
|
|
|
|
|
|
|
|
Wyrażam zgodę na rejestrowanie wizerunku mojego dziecka podczas zajęć, konkursów i uroczystości organizowanych przez Szkołę oraz wykorzystanie tego wizerunku poprzez umieszczanie zdjęć na stronie internetowej szkoły, w kronice szkolnej oraz tablicach ściennych i folderach szkolnym w celu informacji i promocji Szkoły
|
Tak
|
Nie
|
|
Przyjmuje do wiadomości, ze dyrektor szkoły w celu weryfikacji podanych danych może zażądać niezwłocznego dostarczenia dokumentów potwierdzających stan faktyczny podany we Wniosku
|
Tak
|
Nie
|
|
Zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. Nr 133,poz.883) wyrażamy zgodę na wykorzystanie danych osobowych naszych i naszego dziecka w celach związanych z przyjęciem dziecka do oddziału przedszkolnego.
|
Tak
|
Nie
|
|
Zobowiązujemy się do
o przestrzegania postanowień statutu szkoły;
o uczestniczenia w zebraniach rodziców;
o przyprowadzania i odbierania dziecka z oddziału przedszkolnego bezpośrednio po zakończeniu zajęć osobiście lub przez osobę pełnoletnią, zgłoszoną powyżej, zapewniającą dziecku bezpieczeństwo;
o niezwłocznego informowania o wszelkich zmianach w podanych wyżej informacjach;
o ubezpieczenia dziecka od nieszczęśliwych wypadków.
Wyrażam zgodę na upublicznienie wyników rekrutacji poprzez wywieszenie ich na tablicy ogłoszeń w
budynku szkoły.
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 k.k. oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym. W przypadku stwierdzenia (podczas weryfikacji) poświadczenia nieprawdy zawartej we Wniosku i karcie zgłoszenia dziecka do oddziału przedszkolnego, nastąpi dyskwalifikacja dziecka z rekrutacji.
Pouczenie
1.Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie do potrzeb związanych z postepowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (DZ. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.).
2.Administaratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest dyrektor szkoły podstawowej do której wniosek został złożony.
|
|
Czytelne podpisy rodziców /prawnych opiekunów
Ojca/prawnego opiekuna _____________________________________
Matki /prawnej opiekunki _____________________________________
Stare Boiska, dnia ________________________
|
|
Decyzja Komisji Kwalifikacyjnej
Komisja na zebraniu w dniu ……………………………….
a)zakwalifikowała dziecko ……………………………………………………………………………………
/imię i nazwisko dziecka/
do oddziału przedszkolnego od dnia 1 września ……………………….roku.
b)nie zakwalifikowała dziecka …………………………………………………………………………….
/imię i nazwisko dziecka/
z powodu ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Podpisy członków Komisji: Podpis przewodniczącego Komisji:
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|