oświadczenie nr 2 Niepełnosprawność
OŚWIADCZENIE Nr 2
Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna
Dobrowolnie oświadczam, że wobec mnie, mojego dziecka do 16 roku życia lub osoby powyżej 16 roku życia, którą mam na wychowaniu (odpowiednie należy podkreślić)
…………………………………………………………………………………………..…………
(imię, nazwisko i pesel dziecka)
orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności, bądź całkowitą niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji.
Świadoma/świadomy jestem, że w przypadku złożenia oświadczenia zawierającego nieprawdziwe informacje, dziecko może zostać skreślone z listy przedszkolaków/uczniów.
Stare Boiska, dnia .................................... ..........................................................
(czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)