Szkoła Podstawowa w Starych Boiskach
24-340 Józefów nad Wisłą, tel./fax 81 828 60 06, email: spboiska@op.pl

oświadczenie nr 2 Niepełnosprawność

OŚWIADCZENIE Nr 2

 

Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna

 …………………………………………………………………………………………….……

 PESEL………………………………………

 Adres zamieszkania rodzica/prawnego opiekuna

 ………………………………………………………………………………………….……......

 

Dobrowolnie oświadczam, że wobec mnie, mojego dziecka do 16 roku życia lub osoby powyżej 16 roku życia, którą mam na wychowaniu (odpowiednie należy podkreślić)  

…………………………………………………………………………………………..…………

                                                                    (imię, nazwisko i pesel dziecka) 

orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności, bądź całkowitą niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji. 

Świadoma/świadomy jestem, że w przypadku złożenia oświadczenia zawierającego nieprawdziwe informacje, dziecko może zostać skreślone z listy przedszkolaków/uczniów.

 

Stare Boiska, dnia  ....................................                 ..........................................................

                                                                                                                 (czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)