oświadczenie nr 3 Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie

OŚWIADCZENIE Nr 3

Imię nazwisko rodzica/prawnego opiekuna        

 …………………………………….………………...................................................................

 PESEL…………………………………..

 Adres zamieszkania rodzica/prawnego opiekuna

 ………………………………………………….………………………………………………

 ………………………………………………………………………………….……………......

 Dobrowolnie oświadczam, że samotnie wychowuję dziecko

………………………………………………………………………………………………

                                                                (imię, nazwisko i pesel dziecka)

 i nie zamieszkuję wspólnie z ojcem/matką dziecka.

 Świadoma/świadomy jestem, że w przypadku złożenia oświadczenia zawierającego nieprawdziwe informacje, dziecko może zostać skreślone z listy przedszkolaków/uczniów.

Stare Boiska,  dnia ….............................                                      ..…………………………….             

                                                                                                                                       (podpis osoby składającej oświadczenie)