Szkoła Podstawowa w Starych Boiskach
24-340 Józefów nad Wisłą, tel./fax 81 828 60 06, email: spboiska@op.pl

oświadczenie nr 4 Objęcie kandydata pieczą zastępczą



OŚWIADCZENIE Nr 4

 

Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna

 …………………………………………………………………………………………………

 PESEL……………………………

 Adres zamieszkania rodzica/prawnego opiekuna

 ………………………………………………………………………………………….…….

 Dobrowolnie oświadczam, że jestem rodziną zastępczą dla dziecka

 …………………………………………………………………………………………………

                                                                   (imię, nazwisko i pesel dziecka)

 Jednocześnie upoważniam dyrektora szkoły do zweryfikowania podanych informacji.

Świadoma/świadomy jestem, że w przypadku złożenia oświadczenia zawierającego nieprawdziwe informacje, dziecko może zostać skreślone z listy przedszkolaków/uczniów.

 

Stare Boiska, dnia ..................................                            …………………………………    

                                                                                                                        (czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)