oświadczenie nr 4 Objęcie kandydata pieczą zastępczą
OŚWIADCZENIE Nr 4
Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna
(imię, nazwisko i pesel dziecka)
Świadoma/świadomy jestem, że w przypadku złożenia oświadczenia zawierającego nieprawdziwe informacje, dziecko może zostać skreślone z listy przedszkolaków/uczniów.
Stare Boiska, dnia .................................. …………………………………
(czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)